Poucos modelos influenciaram tanto a segurança do trabalho quanto a famosa Pirâmide de Heinrich.
Ela está em treinamentos, procedimentos, auditorias, apresentações corporativas e indicadores de desempenho há quase um século. Mas existe uma pergunta que raramente fazemos. Será que estamos olhando para a Pirâmide de Heinrich da mesma forma que Heinrich olhava?
Talvez não ... e talvez essa diferença explique parte das discussões, críticas e até frustrações que vemos hoje quando o assunto é prevenção de acidentes sérios e fatais.
Quando Herbert William Heinrich publicou, em 1931, sua obra Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, seu objetivo principal não era criar uma fórmula matemática da segurança. Sua intenção era muito maior. Ele buscava compreender se os acidentes possuíam padrões observáveis e se seria possível agir preventivamente antes que uma tragédia acontecesse.
Na época, Heinrich trabalhava na Travelers Insurance Company e analisou dezenas de milhares de relatórios de acidentes industriais. O que chamou sua atenção foi que os acidentes não pareciam surgir do nada. Eles deixavam rastros e sinais. Deixavam pequenos eventos que, muitas vezes, passavam despercebidos.
A partir dessa observação, surgiu a famosa proporção que mais tarde se tornaria conhecida mundialmente onde 1 acidente grave, 29 acidentes leves e 300 ocorrências sem lesão.
Mas existe algo importante aqui. A intenção de Heinrich nunca foi afirmar que cada fatalidade nasce obrigatoriamente de 300 quase acidentes. Ele estava tentando demonstrar algo muito mais poderoso. Os sistemas falham antes de colapsar e os sinais desse colapso normalmente aparecem muito antes da tragédia.
Talvez o maior erro histórico tenha sido transformar uma observação estatística em uma lei universal. Ao longo de décadas, muitas organizações passaram a utilizar a pirâmide quase como uma equação matemática: "se reduzirmos acidentes leves, reduziremos fatalidades."
Porém, olhando para a obra original de Heinrich, percebe-se que sua preocupação central era outra. Ele queria convencer líderes e empresas de que os acidentes não deveriam ser tratados apenas quando geravam lesões graves. Ele defendia a observação dos sinais precoces, a atenção aos desvios, a investigação dos eventos menores e a eliminação das fontes de risco antes que elas produzissem consequências irreversíveis.
Em outras palavras Heinrich estava falando sobre prevenção. Nós transformamos isso em estatística. E existe uma diferença enorme entre essas duas coisas.
Curiosamente, quando lemos os debates atuais sobre acidentes graves e fatais, segurança operacional, HOP, Resilience Engineering e organizações de alta confiabilidade, encontramos algo muito parecido com aquilo que Heinrich tentava construir que era a ideia de aprender com sinais fracos, de investigar o trabalho real, de identificar precursores e de compreender como os sistemas se degradam ao longo do tempo. Talvez Heinrich estivesse menos preocupado com os números da base da pirâmide do que com a capacidade das organizações de enxergarem aquilo que os números estavam tentando dizer.
Existe outro aspecto frequentemente esquecido. Muitas críticas atuais afirmam que Heinrich culpava exclusivamente as pessoas pelos acidentes. De fato, ele ficou conhecido pela afirmação de que a maioria dos acidentes envolvia atos inseguros. Mas poucos lembram que o próprio Heinrich escreveu que nenhum programa de segurança poderia ser considerado completo sem a correção ou eliminação dos perigos físicos existentes. Isso significa que sua visão era mais ampla do que a simplificação histórica que acabou permanecendo.
Ele não estava dizendo apenas "corrijam comportamentos." Ele também estava dizendo "eliminem perigos", "protejam sistemas", "reduzam exposições", "interrompam a cadeia causal antes da lesão."
Talvez a pergunta mais importante para os dias de hoje não seja se a proporção 1-29-300 está correta. Talvez a pergunta seja ... estamos enxergando os sinais que antecedem nossos eventos graves? Porque essa parece ter sido a verdadeira obsessão de Heinrich. Não a contagem de acidentes, mas a compreensão dos padrões que anunciam o acidente antes que ele aconteça.
Quando observamos grandes tragédias industriais, acidentes aéreos, eventos catastróficos em mineração, petróleo, energia ou transporte, percebemos algo em comum. Quase nunca a tragédia foi o primeiro sinal. Ela foi apenas o primeiro sinal que ninguém conseguiu ignorar. Antes dela existiam desvios, exceções, normalizações, pequenas falhas, alertas, relatos, desconfortos e silêncios.
A verdadeira contribuição de Heinrich talvez não tenha sido a pirâmide. Talvez tenha sido a mudança de mentalidade que ele tentou provocar onde a ideia de que acidentes graves não devem ser estudados apenas depois que acontecem. Eles precisam ser compreendidos enquanto ainda estão se formando.
E talvez seja exatamente aqui que a mensagem de Heinrich continua viva quase cem anos depois. Porque a grande pergunta nunca foi "quantos acidentes leves nós tivemos?". A pergunta continua sendo... o que estamos deixando de enxergar hoje que pode se transformar na tragédia de amanhã?
Espero que esta reflexão faça sentido para você!
Até a próxima!
Andreza